Hieronder zijn er 2 vragenlijsten. De eerste vragenlijst gaat over de chronische vermoeidheid, de tweede vragenlijst is een zelf-test om na te gaan of men hooggevoelig is.
Eerste vragenlijst over de chronische vermoeidheid
VOORGESCHIEDENIS
• Vroegere ziekten of operaties ? Gelieve ook datum van de ziekte of operatie te vermelden.
• Hebt U ooit een hoofdtrauma, een val op het hoofd of een whyplash gehad ? Zo ja, welk trauma en wanneer
• Buitenlandse reizen en vaccinaties ? Gelieve ook het jaar en het soort vaccinatie op te geven
• Hebt U een prothese, borstprothese, piercing of operatielittekens ?
• In welk jaar( ongeveer) zijn de klachten van moeheid, spierpijnen of…. begonnen
• Zijn de klachten relatief plots opgekomen of eerder geleidelijk ?
• Zijn de klachten begonnen na een griep, infectie, whiplash, val of stoot op het hoofd, of na een chirurgische ingreep of anesthesie ?
• Duid aan welke klachten toen begonnen zijn :
O moeheid
O spierpijnen
O hoofdpijn
O gewrichtspijnen
O concentratiestoornissen
O geheugenlast
O moeilijke vertering
O wisselende stoelgang
O opgeblazen buik
O krampen
O winderigheid / gassen
O inslaapstoornissen
O doorslaapstoornissen
O hartkloppingen
O druk op borstkast
O andere
• Hoe zijn de belangrijkste klachten geëvolueerd ?
FAMILIALE GESCHIEDENIS
• Zijn er in de familie mensen met een ernstige ziekte of die een belangrijk operatie(s) hebben ondergaan ?
• Zijn er erfelijke aandoeningen ?
• Zijn er familieleden met gelijkaardige klachten ?
ALLERGIE / INTOLERANTIE voor medicaties of producten ?
• Bent U allergisch aan medicaties ? Zo ja, welke :
• Bent U allergisch of intolerant aan sulfonamiden bv Bactrim, Eusaprim, zwavelpreparaten, ayurvedische producten ?
PSYCHO-SOCIAAL
• Werkonbekwaam ? Ja – neen – deeltijds. Zo ja, sinds wanneer ?
UITGEVOERDE ONDERZOEKEN / BEHANDELINGEN
• Welke onderzoeken en behandelingen werden bij U uitgevoerd en in welk jaar of op welke leeftijd ?
HUIDIGE TOESTAND
MOEHEID : hoe voelt U zich bij opstaan: uitgerust – moe – niet uitgeslapen ?
welke activiteiten kunt U doen overdag ?
Hoelang rust of slaapt U overdag ?
Recupereert U moeilijk na een extra inspanning ?
SPIERPIJNEN: lokalisatie :
ook ter hoogte van de kaken ?
GEWRICHTSPIJNEN : welke gewrichten ?
Zijn de gewrichten gezwollen of rood ontstoken ?
INFECTIES : hebt U last van terugkerende infecties zoals
O keelontstekingen
O blaasontstekingen
O schimmelinfecties thv huid of voeten of vaginaal
O andere
SLAAP : hebt U last van
O inslaapstoornissen ?
O doorslaapstoornissen ?
O hoeveel uur slaapt U per nacht. ?
O hoe laat gaat U slapen ?
CONCENTRATIESTOORNISSEN ? JA NEEN
GEHEUGENSTOORNISSEN ? JA NEEN
HOOFDPIJN : lokalisatie : voorhoofd – schedeldak – nek – andere :………………………………………………………
aard : schietende pijn – druk – migraine( met braken of misselijkheid) ?
TANDENKNARSEN ? JA NEEN
MAAG DARM
O moeilijke vertering ?
O maagpijn of buikpijn ?
O opgeblazen gevoel ?
O winderigheid of gassen ?
O stoelgang: diarree – slap – pasteus – hard ?
O intolerantie voeding ? Zo ja, voor welke voeding…………………………………………………
CARDIOVASCULAIR
Onderlijn de klachten die U hebt :
snelle hartslag of hartkloppingen en zweten bij geringe inspanning – duizelig of
neiging tot flauwvallen – prikkelbaar – concentratiedaling – verhoging van de
hartslag met meer dan 30 slagen bij recht komen vanuit ruglig – klachten verbeteren
met neerliggen en verslechteren met rechtstaan
Onderlijn de klachten, die U hebt :
ruwe of zeer droge huid – roos in het haar – zachte broze nagels – eczeem –
nachtblindheid – andere oogproblemen – angstig en gespannen –
stemmingswisselingen – slaapproblemen – concentratieproblemen – snel gefrustreerd
• Onderlijn de klachten (LSS) die U hebt : angst – depressief – opgejaagd
• Hebt U last van hyperventilatie aanvallen ( = snel en oppervlakkig ademen, druk
op borst, ijlheid in hoofd, duizeligheid ) ? JA NEEN SOMS
• Welke bloedgroep hebt U ?
• Is de cyclus regelmatig ?
• Is er hyperlaxiteit van de gewrichten bv kan u de pink overplooien tot op de handrug ?
ALGEMENE VRAGENLIJST (aankruisen wat van toepassing is)
O gewichtstoename zonder reden – O vermagering zonder reden – O constante honger – O
Odunner haar – O haaruitval – O verandering haar: breekbaar, schraal – O slapeloos – O toename
vermoeidheid – O algemeen moe – O verandering in energie – O mist in het hoofd – O moeilijk
concentreren – O geheugenverlies – O verhoogde gevoeligheid voor koude – O koude handen of
voeten – O rillingen – O warmte opstoten – O nachtelijk zweten – O oververhit gevoel –
O overmatig zweten – O verandering lichaamstemperatuur – O dikke handen, voeten of
opgezwollen aangezicht – O verandering gemoed – O irritatie – O angst – O depressief –
O rusteloos – O rusteloze benen – O pijn of pijnscheuten – O hoofdpijn of migraine –
O gewrichtspijnen – O spierkrampen – O spierzwakte – O tintelingen of gevoelloosheid –
O trekkingen of spasmen – O trillen van handen – O hartkloppingen – O snelle hartslag –
O gespannen borstkast – O verhoogde bloeddruk – O verhoogd cholesterol – O oorsuizen –
O duizelig en oorsuizen – O goiter – O spanning in de keel – O gezwollen tong – O verandering
smaak – O metaalsmaak in mond – O hese stem – O breekbare nagels – O droge huid –
O constipatie – O diarree – O verminderde visus – O zwemmende draadjes voor de ogen ?
TOXISCHE FACTOREN
Met welke producten komt U in contact of werkt u mee op het werk of als hobby ?
Contact met verven bv schilderen van muren of huis, tijdens de laatste jaren ?
Contact met inktproducten ? Bv zeefdrukken, drukkersinkt
Draag U contactlenzen ?
Spiraaltje ? JA / NEEN Zo ja, betreft het een koperspiraaltje of een spiraaltje met hormonen ?
Frequent gebruik van haarspray / kleurshampoo / haarkleuring / deodorants / maquillage
Dagelijks gebruik van frisdranken (uit blik) ?
Woont u in de nabijheid van een drukke autoweg / industriezone / landbouwgebied welke wordt
bewerkt met meststoffen of sproeistoffen / vuilnisbelt of afvalbelt / crematorium ?
Hebt u huisdieren ? Zo ja, welke en hoe lang hebt u deze dieren ?
Woont u in een huis gebouwd voor of na 1960 ?
Hoe lang woont u in het huidig huis ? Is er een spanplafond in huis ?
Woont U of hebt u gewoond in een vochtig huis ?
Gebruikt u leidingwater ? Bv voor koffie, thee of soep ?
Zit u veel in het verkeer / in de files / of woont U nabij een druk kruispunt ?
Zijn er hoogspanningskabels in de omgeving ? JA / NEEN . Op hoeveel km in vogelvlucht ?
Gebruikt u een draadloze computer of werkt u in een lokaal waarin draadloze computers staan ?
Op de slaapkamer : TV ? Computer ? GSM ? Elektrische wekker ? Weerstation ?
Staat er een verbrandingsoven in de omgeving? Ja / Neen. Zo ja op hoeveel km in vogelvlucht?
Is er een opvallend voorkomen van kankergevallen, ernstige ziekten of chronische moeheid in uw straat ?
Bent U vroeger nog geopereerd geweest van heup, knie of schouder ?
Staat U onder sterke emotionele stress ?
Verdraagt u licht – zonlicht – sterke geuren – uitlaatgassen – parfums – andere ?
Welke geuren verdraagt U niet ?
Bent U allergisch ? JA / NEEN Zo ja, voor welke stoffen ?
Zijn er bepaalde voedingsmiddelen, die U niet verdraagt (= buikkrampen, diarree, misselijkheid, hoofdpijn, huiduitslag ) ?
Hebt u grijze tandvullingen of amalgaamvullingen in de mond ? JA / NEEN Zo ja, hoeveel ?
Hebt u tandproblemen of tandproblemen gehad ? JA / NEEN
Werd u ziek of meer ziek in de weken na het verwijderen of vervangen van grijze tandvullingen ?
Hebt u witte tandvullingen ? JA / NEEN ? Zo ja, sinds wanneer en hoeveel ?
Hebt u vroeger een beugel (met blokjes) gedragen ? JA / NEEN
Hebt u vroeger fluor genomen onder vorm van tabletten of druppels ? JA / NEEN
Rookt u ? JA NEEN Zo ja, hoeveel sigaretten per dag ?
Hebt u vroeger ooit een tekenbeet gehad of een rode huiduitslag zonder verklaring ? JA NEEN
Zo ja, in welk jaar ?
Eet u regelmatig geitenkaas of eet u regelmatig chinees ? JA – NEEN – SOMS
Gelieve hieronder de medicaties, vitaminen of supplementen te noteren, die u huidig gebruikt.
Tweede vragenlijst: zelf-test op hooggevoeligheid (auteur is Elaine N. Aron).
Vraag
Ik ben me bewust van subtiele signalen in mijn omgeving.
Ik word beïnvloed door stemmingen van anderen.
Ik ben nogal gevoelig voor pijn.
Tijdens drukke dagen merk ik dat ik behoefte heb om me terug te trekken op een plek waar ik ongestoord alleen kan zijn.
Ik ben gevoelig voor de effecten van cafeïne.
Ik raak gemakkelijk overvoerd door dingen als fel licht, sterke geuren, grove weefsels of harde sirenes.
Ik heb een rijke complexe innerlijke belevingswereld.
Ik voel mij niet op mijn gemak bij harde geluiden.
Ik kan diep ontroerd raken door kunst of muziek.
Ik ben consciëntieus (wil dingen volgens mijn geweten doen).
Ik schrik gemakkelijk.
Ik voel me opgejaagd als ik veel moet doen in korte tijd.
Ik word geïrriteerd als mensen proberen me te veel dingen tegelijk te laten doen.
Ik doe erg mijn best te voorkomen dat ik fouten maak of dingen vergeet.
Ik kijk uit principe niet naar gewelddadige films of tv-shows.
Ik voel me ongemakkelijk als er om mij heen veel gebeurt.
Veranderingen in mijn leven brengen mij van mijn stuk.
Ik heb een neus voor delicate geuren, smaken, geluiden en geniet daarvan.
Het vermijden van situaties die me van streek maken heeft bij mij een hoge prioriteit.
Als kind werd ik door mijn ouders of leraren gevoelig of verlegen gevonden.
Als mensen zich in een fysieke omgeving niet prettig voelen, weet ik meestal wat er moet gebeuren om dat te veranderen.
Als ik erge honger heb heeft dat sterke invloed op mijn concentratievermogen of mijn humeur.
Als ik met iemand moet wedijveren of op mijn vingers word gekeken, word ik zo nerveus dat mijn prestaties veel minder zijn dan gewoonlijk.
Wanneer men twaalf maal of meer positief antwoordt, is de kans dat men een hypersensitieve persoon is, zeer groot.