VRAGENLIJST Datum :

NAAM ( evt meisjesnaam ):

VOORNAAM:

GEBOORTEDATUM:

ADRES :

TELEFOON : GSM :

E – MAIL :

BEROEP:

ZIEKENFONDSNUMMER : …….. (vindt u op uw kleefetiket bv 110, 404, 309…)

RIJKSNUMMER : ………………………………………… (vindt u bovenaan op de achterkant van uw Identiteitskaart)

Wenst u een verslag voor uw huisarts ? Zo ja, gelieve hieronder zijn naam en adres te noteren.

Ik bevestig dat ik als patiënt(e) alles goed begrepen heb, en dat ik het recht heb om volledig en vrijblijvend een voorgesteld onderzoek of behandeling al of niet te aanvaarden, en een lopende behandeling op gelijk welk ogenblik te onderbreken of te stoppen.

Datum en handtekening, voorafgegaan door de eigen geschreven tekst ‘ gelezen en goedgekeurd ‘

VOORGESCHIEDENIS

• Vroegere ziekten of operaties ? Gelieve ook datum van de ziekte of operatie te vermelden.

• Hebt U ooit een hoofdtrauma, een val op het hoofd of een whiplash gehad ? Zo ja, welk trauma en wanneer

• Buitenlandse reizen en vaccinaties ? Gelieve ook het jaar en het soort vaccinatie op te geven

• Hebt U een prothese, borstprothese, piercing of operatielittekens ?

• In welk jaar( ongeveer) zijn de klachten van moeheid, spierpijnen of…. begonnen

• Zijn de klachten relatief plots opgekomen of eerder geleidelijk ?

• Zijn de klachten begonnen na een griep, infectie, whiplash, val of stoot op het hoofd, of na een chirurgische ingreep of anesthesie ?

• Duid aan welke klachten toen begonnen zijn :

O moeheid

O spierpijnen

O hoofdpijn

O gewrichtspijnen

O concentratiestoornissen

O geheugenlast

O moeilijke vertering

O wisselende stoelgang

O opgeblazen buik

O krampen

O winderigheid / gassen

O inslaapstoornissen

O doorslaapstoornissen

O hartkloppingen

O druk op borstkast

O andere

• Hoe zijn de belangrijkste klachten geëvolueerd ?

FAMILIALE GESCHIEDENIS

• Zijn er in de familie mensen met een ernstige ziekte of die een belangrijk operatie(s) hebben ondergaan ?

• Zijn er erfelijke aandoeningen ?

• Zijn er familieleden met gelijkaardige klachten ?

ALLERGIE / INTOLERANTIE voor medicaties of producten ?

• Bent U allergisch aan medicaties ? Zo ja, welke :

• Bent U allergisch of intolerant aan sulfonamiden bv Bactrim, Eusaprim, zwavelpreparaten, ayurvedische producten ?

PSYCHO-SOCIAAL

• Werkonbekwaam ? Ja – neen – deeltijds. Zo ja, sinds wanneer ?

UITGEVOERDE ONDERZOEKEN / BEHANDELINGEN

• Welke onderzoeken en behandelingen werden bij U uitgevoerd en in welk jaar of op welke leeftijd ?

HUIDIGE TOESTAND

• MOEHEID : hoe voelt U zich bij opstaan: uitgerust – moe – niet uitgeslapen ?

welke activiteiten kunt U doen overdag ?

Hoelang rust of slaapt U overdag ?

Recupereert U moeilijk na een extra inspanning ?

• SPIERPIJNEN: lokalisatie :

ook ter hoogte van de kaken ?

• GEWRICHTSPIJNEN : welke gewrichten ?

Zijn de gewrichten gezwollen of rood ontstoken ?

• INFECTIES : hebt U last van terugkerende infecties zoals

O keelontstekingen

O blaasontstekingen

O schimmelinfecties thv huid of voeten of vaginaal

O andere

• SLAAP : hebt U last van

O inslaapstoornissen ?

O doorslaapstoornissen ?

O hoeveel uur slaapt U per nacht. ?

O hoe laat gaat U slapen ?

• CONCENTRATIESTOORNISSEN ? JA NEEN

• GEHEUGENSTOORNISSEN ? JA NEEN

• HOOFDPIJN : lokalisatie : voorhoofd – schedeldak – nek – andere :………………………………………………………

aard : schietende pijn – druk – migraine( met braken of misselijkheid) ?

• TANDENKNARSEN ? JA NEEN

• MAAG DARM

O moeilijke vertering ?

O maagpijn of buikpijn ?

O opgeblazen gevoel ?

O winderigheid of gassen ?

O stoelgang: diarree – slap – pasteus – hard ?

O intolerantie voeding ? Zo ja, voor welke voeding…………………………………………………

• CARDIOVASCULAIR

Onderlijn de klachten die U hebt :

snelle hartslag of hartkloppingen en zweten bij geringe inspanning – duizelig of

neiging tot flauwvallen – prikkelbaar – concentratiedaling – verhoging van de

hartslag met meer dan 30 slagen bij recht komen vanuit ruglig – klachten verbeteren

met neerliggen en verslechteren met rechtstaan

• ALGEMEEN

Onderlijn de klachten, die U hebt : ruwe of zeer droge huid – roos in het haar – zachte broze nagels – eczeem – nachtblindheid – andere oogproblemen – angstig gespannen – stemmingswisselingen – slaapproblemen – concentratieproblemen – snel gefrustreerd

• Onderlijn de klachten (LSS) die U hebt : angst – depressief – opgejaagd

• Hebt U last van hyperventilatie aanvallen ( = snel en oppervlakkig ademen, druk

op borst, ijlheid in hoofd, duizeligheid ) ? JA NEEN SOMS

• Welke bloedgroep hebt U ?

• Is er hyperlaxiteit van de gewrichten bv kan u de pink overplooien tot op de handrug ?

BELASTENDE FACTOREN

MENOPAUSEKLACHTEN ? Nachtelijk zweten – vapeurs – stemmingswisselingen –

prikkelbaar – vocht ophouden – gewichtstoename – verhoogde eetlust – andere =

EMOTIONELE STRESS?

VOEDINGSPATROON? Wil hiernaast opschrijven wanneer en wat u overdag eet? Bv 8u boterham met konfituur – 10u= yohurt -12u warme maaltijd bestaande uit ……..

BENT U HOOGGEVOELIG ?

MAANDSTONDEN: normaal – overvloedig – lange duur – is de cyclus regelmatig ?

SURMENAGE OF WERKBELASTING THUIS / WERK/ ANDERE :

TOXISCHE FACTOREN

Met welke producten komt U in contact of werkt u mee op het werk of als hobby ?

Contact met verven bv schilderen van muren of huis, tijdens de laatste jaren ?

Contact met inktproducten ? Bv zeefdrukken, drukkersinkt

Draag U contactlenzen ?

Spiraaltje ? JA / NEEN Zo ja, betreft het een koperspiraaltje of een spiraaltje met hormonen ?

Frequent gebruik van haarspray / kleurshampoo / haarkleuring / deodorants / maquillage

Dagelijks gebruik van frisdranken (uit blik) ?

Woont u in de nabijheid van een drukke autoweg / industriezone / landbouwgebied welke wordt

bewerkt met meststoffen of sproeistoffen / vuilnisbelt of afvalbelt / crematorium ?

Hebt u huisdieren ? Zo ja, welke en hoe lang hebt u deze dieren ?

Woont u in een huis gebouwd voor of na 1960 ?

Hoe lang woont u in het huidig huis ? Is er een spanplafond in huis ?

Woont U of hebt u gewoond in een vochtig huis ?

Gebruikt u leidingwater ? Bv voor koffie, thee of soep ?

Zit u veel in het verkeer / in de files / of woont U nabij een druk kruispunt ?

Zijn er hoogspanningskabels en/of GSM masten in de omgeving ? JA / NEEN . Op hoeveel km in vogelvlucht ?

Gebruikt u een draadloze computer of werkt u in een lokaal waarin draadloze computers staan ?

Op de slaapkamer : TV ? Computer ? GSM ? Elektrische wekker ? Weerstation ?

Staat er een verbrandingsoven in de omgeving? Ja / Neen. Zo ja op hoeveel km in vogelvlucht?

Is er een opvallend voorkomen van kankergevallen, ernstige ziekten of chronische moeheid in uw straat ?

Bent U vroeger nog geopereerd geweest van heup, knie of schouder ?

Verdraagt u licht – zonlicht – sterke geuren – uitlaatgassen – parfums – andere ?

Welke geuren verdraagt U niet ?

Bent U allergisch ? JA / NEEN Zo ja, voor welke stoffen ?

Zijn er bepaalde voedingsmiddelen, die U niet verdraagt (= buikkrampen, diarree, misselijkheid, hoofdpijn, huiduitslag ) ?

Hebt u grijze tandvullingen of amalgaamvullingen in de mond ? JA / NEEN Zo ja, hoeveel ?

Had uw moeder veel grijze vullingen tijdens de zwangerschap van u? JA / neen

Hebt u tandproblemen of tandproblemen gehad ? JA / NEEN

Werd u ziek of meer ziek in de weken na het verwijderen of vervangen van grijze tandvullingen ?

Hebt u witte tandvullingen ? JA / NEEN ? Zo ja, sinds wanneer en hoeveel ?

Hebt u vroeger een beugel (met blokjes) gedragen ? JA / NEEN

Hebt u vroeger fluor genomen onder vorm van tabletten of druppels ? JA / NEEN

Rookt u ? JA NEEN Zo ja, hoeveel sigaretten per dag ?

Hebt u vroeger ooit een tekenbeet gehad of een rode huiduitslag zonder verklaring ? JA NEEN

Zo ja, in welk jaar ?

Eet u regelmatig geitenkaas of eet u regelmatig chinees ? JA – NEEN – SOMS

Gelieve hieronder de medicaties, vitaminen of supplementen te noteren, die u huidig gebruikt

——————————————————————————————————————–

De hypersensitiviteitstest¹

Vraag	Ja	Nee
Ik ben me bewust van subtiele signalen in mijn omgeving.	O	O
Ik word beïnvloed door stemmingen van anderen.	O	O
Ik ben nogal gevoelig voor pijn.	O	O
Tijdens drukke dagen merk ik dat ik behoefte heb om me terug te trekken op een plek waar ik ongestoord alleen kan zijn.	O	O
Ik ben gevoelig voor de effecten van cafeïne.	O	O
Ik raak gemakkelijk overvoerd door dingen als fel licht, sterke geuren, grove weefsels of harde sirenes.	O	O
Ik heb een rijke complexe innerlijke belevingswereld.	O	O
Ik voel mij niet op mijn gemak bij harde geluiden.	O	O
Ik kan diep ontroerd raken door kunst of muziek.	O	O
Ik ben consciëntieus (wil dingen volgens mijn geweten doen).	O	O
Ik schrik gemakkelijk.	O	O
Ik voel me opgejaagd als ik veel moet doen in korte tijd.	O	O
Ik word geïrriteerd als mensen proberen me te veel dingen tegelijk te laten doen.	O	O
Ik doe erg mijn best te voorkomen dat ik fouten maak of dingen vergeet.	O	O
Ik kijk uit principe niet naar gewelddadige films of tv-shows.	O	O
Ik voel me ongemakkelijk als er om mij heen veel gebeurt.	O	O
Veranderingen in mijn leven brengen mij van mijn stuk.	O	O
Ik heb een neus voor delicate geuren, smaken, geluiden en geniet daarvan.	O	O
Het vermijden van situaties die me van streek maken heeft bij mij een hoge prioriteit.	O	O
Als kind werd ik door mijn ouders of leraren gevoelig of verlegen gevonden.	O	O
Als mensen zich in een fysieke omgeving niet prettig voelen, weet ik meestal wat er moet gebeuren om dat te veranderen.	O	O
Als ik erge honger heb heeft dat sterke invloed op mijn concentratievermogen of mijn humeur.	O	O
Als ik met iemand moet wedijveren of op mijn vingers word gekeken, word ik zo nerveus dat mijn prestaties veel minder zijn dan gewoonlijk.	O	O